Fonte: Centro Tutela Consumatori e Utenti di Bolzano
Per maggiori informazioni: www.consumer.bz.it

Richiesta di risarcimento danni all’Assicurazione di controparte e/o alla controparte.
Prego utilizzare solo in caso in cui non venga applicato l’ “indennizzo diretto” (vedi foglio informativo del Centro Tutela Consumatori ed Utenti, ad. esempio in caso di sinistro stradale avvenuto con veicolo immatricolato all’estero, oppure sinistro stradale con più di tre veicoli coinvolti). Solo nel caso in cui non venga applicato l’indennizzo diretto è infatti possibile indirizzare la richiesta di risarcimenti danni alla compagnia di controparte e/o alla controparte stessa.
Prego compilare correttamente i campo punteggiati ed in corsivo. Cancellare il campo evidenziato in grigio.

Nome e Cognome (Assicurata/o)
Via   
Cap Luogo

Luogo e data

Raccomandata a.r.

Spett.le
Compagnia Assicurativa responsabile del sinistro    
Agenzia
Via   
CAP Luogo

e p.c.
Nome e Cognome del responsabile del sinistro
Via   
CAP Luogo

Sinistro stradale dd. .......... Vs. Assicurata/o..................... ,
Targa del Veicolo ............., Polizza n. ............... (se conosciuto).

Il sottoscritto (nome e cognome) proprietario del veicolo (modello e targa) con la presente intende costituire in mora codesta società per i danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a seguito del sinistro avvenuto il (data) in (luogo con indicazione precisa del luogo di accadimento).

L’incidente si è verificato per esclusiva responsabilità del conducente del veicolo (modello e targa) di proprietà del Vostro assicurato. (allegare la constatazione amichevole se compilata e firmata)

Il sinistro si è verificato secondo le seguenti modalità (descrizione delle modalità) ed i danni da me riportati sono i seguenti (descrizione dei danni subiti e delle eventuali lesioni subite).

Si invita codesta società a procedere all’accertamento e alla quantificazione dei danni precisando che il veicolo danneggiato resta a disposizione per gli eventuali accertamenti peritali per 10 (dieci) giorni dal ricevimento della presente raccomandata al seguente indirizzo....Previo appuntamento telefonico al n.......…

Trascorso inutilmente il sopra indicato periodo, provvederò senza ulteriore preavviso alla riparazione del mezzo. 

Nel caso in cui vi siano anche lesioni personali:

Con la presente comunico, inoltre, che nel sinistro di cui in oggetto ho subito lesioni personali. Ed in particolare allego i referti medici in mio possesso, riservandomi di sottopormi, se necessario, ad ulteriori visite ed accertamenti. 

Nel caso in cui doveste ritenere necessario ulteriore documentazione, Vi chiedo gentilmente di comunicarmelo per iscritto entro 10 giorni.

Distinti Saluti

Firma Assicurata/o